Terapi Sulih Hormon (Hormone replacement therapy)

Definisi

Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon adalah suatu terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek defisiensi hormon. Terapi yang digunakan bisa berupa pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.

Epidemiologi

Penggunaan sulih hormon di Indonesia masih sangat terbatas.Berbeda dengan negara barat, keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat terhadap menopause, faktor pendidikan, sosial, ekonomi mempengaruhi jumlah pemakaian sulih hormon di Indonesia khususnya dan negara Asia umumnya.

Khasiat Hormon Estrogen dan Progesteron

a.      Pematang alat genital wanita

b.      Pengatur pembagian lemak

c.      Pigmentasi kulit

d.     Pertumbuhan rahim dan lapisan

e.      Proses metabolik tubuh

f.       Proses pembekuan darah

g.      Peningkatan faktor protein

h.      Pengaturan kadar kolesterol darah

i.        Faktor-faktor libido, cairan tubuh, otot polos

Indikasi

Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American Menopause Society (NAMS), indikasi primer pemberian terapi sulih hormon adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan gejala urogenital. Di Indonesia, terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau adanya ancaman osteoporosis  dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.

Kontra Indikasi

The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon, sebagai berikut:

-          Kehamilan

-          Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya

-          Penyakit hepar akut maupun kronik atau Penyakit trombosis vaskular

-          Pasien menolak terapi

Kontra indikasi relatif

-          Hipertrigliseridemia

-          Riwayat tromboemboli

-          Riwayat keganasan payudara dalam keluarga

-          Gangguan kandung empedu

-          Mioma uteri

Kontra indikasi absolut terapi sulih hormon (The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists)

-       Karsinoma payudara

-       Kanker endometrium

-       Riwayat tromboemboli vena

-       Penyakit hati akut.

Cara Pemberian

Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron. Pilihan rejimen yang digunakan bergantung pada riwayat histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus.

a.       Rejimen I, yang hanya mengandung estrogen

Rejimen ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus.

b.      Rejimen II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.

• Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid.
• Estrogen dan progesteron diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Rejimen ini tepat diberikan pada perempuan pascamenopause.

Bentuk Sediaan

Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah :

a)      Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE), estropipat, estradiol valerat dan estriol.

b)      Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron, noretisteron, linesterenol.

c)      Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

d)     Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

e)      Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu tibolon

f)       Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.

g)      Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol.

Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron

Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan. Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik sedatif.

Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya, derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron, medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.

Jenis dan Dosis yang Dianjurkan

Berikut adalah dosis yang dianjurkan di Indonesia.

Tabel 1. Dosis Anjuran Sulih Estrogen

Jenis	Kontinyu	Dosis
Estrogen konjugasi	Oral	0.3-0.4 mg
17β estradiol	Oral	1-2 mg
	Transdermal	50-100 mg
	Subkutan	25 mg
Estradiol valerate	Oral	1-2 mg
Estradiol	Oral	0,625-1,25 mg

Tabel 2. Dosis Anjuran Sulih Progesteron

Jenis	Sekuensial	Kontinyu
Progesteron	300 mg	100 mg
Medroksiprogesteron asetat (MPA)	10 mg	2,5-5 mg
Siproteon asetat	1 mg	1 mg
Didrogesteron	10-20 mg	10 mg
Normogestrol asetat	5-10 mg	2,5-5 mg

Lama Penggunaan

Menurut NHMRC lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai berikut:

a.      Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif.

b.      Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital, pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal tidak diterangkan dengan jelas.

c.      Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk perlindungan terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa tahun.

Efek Samping Terapi Sulih Hormon

Seperti semua obat lainnya, sulih hormon dapat menimbulkan efek samping. Efek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara), retensi cairan, mual, kram pada tungkai dan sakit kepala. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi, namun sangat jarang. Perlu untuk menginformasikan kepada pasien bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. Sedangkan efek samping terkait progestin antara lain retensi cairan, kembung, sakit kepala dan mastalgia, kulit berminyak dan jerawat, gangguan mood dan gejala seperti gejala pramenstrual.

Perdarahan vagina merupakan keluhan yang sering ditemui dan meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan perdarahan vagina yang tidak dapat diprediksi polanya, dengan atau tanpa spotting selama beberapa bulan. Sebanyak 5-20% dari wanita ini bisa pernah mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. Keluhan-keluhan ini menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit.

Banyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan permanen. Nafsu makan memang meningkat, namun diperkirakan akibat wanita tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi distribusi lemak, terutama pada panggul dan paha, namun tidak pada perut. Perlu diingat bahwa 45% wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia 50-60 tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.